등급분류카드

(Classification Card)

선 수 성 명 :	한글 한자 영문
성 별 :	( )
생 년 월 일 :	년 월 일
주민등록번호 :	-
주 소 :	(우) -
소 속 :
장애명 및 부위(Diagnosis and Level) : 한글
신체적 특기사항 : ( Remark of Physical Examination )

경 기 종 목	장 애 유 형	등급분류	검 사 일	검사자 및 서명
1.
2.
3.
4.
5.