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2018년 장애인생활체육지도자 상반기 배치요청 신청서
Ⅰ. 신청자 정보
성 명			생년월일
성 별	남( ), 여( )		연락처	사무실 : 자택 :
소속 및 직위				핸드폰 :
e-mail				팩 스 :
현주소
Ⅱ. 활동단체 정보
단 체 명 (학 교 명)			종류	특수학교( ), 학급( ), 시설( ) 동호인( ), 가맹단체( ), 기 타( )
대표자명 (학교장)			연락처	핸드폰 :
참가인원	총 인원 명		평균연령	10대 이하( ), 20대( ), 30대( ), 40대( ), 50대( ), 60대 이상( )
	남 명, 여 명
장애유형	지체( 명)	시각( 명)			청각( 명)		지적( 명)
	자폐( 명)	뇌병변( 명)			비장애( 명)		기타( 명)
장애급수	1급( 명), 2급( 명), 3급( 명), 4급( 명), 5급( 명), 6급( 명)
Ⅲ. 신청 내용
내 용	장애인생활체육지도자 배치
종 목
요청기간	2018년 월 일 ~ 월 일
활동요일	매주 요일 / 주 회(최대 회) ※ 지도자 상황에 따라 조율 가능
활동시간
활동장소	장 소 명 :
	주 소 :
	시설현황 : 실내( ), 실외( )
	보유장비 :
기타사항	□ □ □