제13회 전국장애학생체육대회 대전광역시 대표선수 선발전 참가신청서											3㎝ × 4㎝ 반명함판 사 진
접수번호 :
참 가 종 목	e-스포츠	카트라이더						슐런
		슬러거						쇼다운
		wii sports						디스크골프
성 명					주민등록번호			―
학 교 주 소								전 화	( ) ―
소 속 (명확히 기재)								휠체어사용	사용( ) 미사용( )
장 애 유 형	① 지체장애			② 뇌병변장애				등 급 분 류
	③ 시각장애			④ 청각장애
	⑤ 지적발달장애
참 고 사 항	▶ 학생체전 참가요강을 꼭 확인 후 참가신청 바랍니다. ※ 학생체전 참가자는 전국체전 참가 불가 ▶ 제출서류 사진 2매 / 장애인등록증(복지카드) 사본/ 재학증명서(학생체전 참가자) ▶ 참가신청서에 기재한 인적사항이 사실과 다른 경우 실격처리 됩니다. ▶ 학생체전 참가자는 반드시 보호자(담당선생님) 서명을 하여주시길 바랍니다.
확 인 자 (자필서명 必)	선 수 (서명)					보호자 (서명)

개인정보 활용 동의

수집․이용 목적	제13회 전국장애학생체육대회 대전광역시 대표선수 선발전
수집 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 장애유형
보유, 이용 기간	대회 종료 후 본인 삭제 요청 시 까지
※ 신청자는 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있으나, 대회출전이 제한됨
위 정보 활용에 동의함 □ 동의하지 않음 □

상기인은『제13회 전국장애인체육대회대전 대표선발전』참가를 신청합니다.

2019. 3.

참가자 :                (인 또는 서명)

대전광역시장애인체육회 귀중